ул. Татищева, 43б
(8512) 600-056
пер. Березовский, 7
(8512) 485-585

Технические аспекты местной анестезии при дентальной имплантации

11.12.2015

Вопрос обезболивания при дентальной им- плантации, казалось бы, достаточно прост и не содержит в себе каких-либо особенностей и «подводных камней». С университетской скамьи мы усвоили тезис о том, что для установки дентальных имплантатов достаточно проведения инфильтрационной анестезии, как на верхней, так и на нижней челюсти. Исключение составляет непосредственная имплантация после удаления моляров на нижней челюсти (рис. 1, 2, 3, 4). 

имплантация
в межкорневую перегородку имплантация
в межкорневую перегородку
Рис. 1. Планируется непосредственная имплантация в межкорневую перегородку после удаления зуба 4.6. Показано сочетание проводниковой и инфильтрационной анестезии Рис. 2. Установлен имплантат длиной 13 мм в межкорневую перегородку, лунки корней заполнены коллагенсодержащим костно- пластическим материалом, пропитанным кровью
имплантация
в межкорневую перегородку имплантация
в межкорневую перегородку
Рис. 3. Состояние, спустя 2 года после установки имплантата Рис. 4. Внешний вид реставрации (безметалловый каркас с уровня имплантата)

При этой локализации, в начале операции для удаления моляров требуется проведение проводниковой анестезии одним из популярных способов: мандибулярной, торусальной, по Егорову или по Гоу-Гейтсу. Инфильтрационная анестезия артикаинсодержащим препаратом Ультракаин ДС или Ультракаин-ДС-форте с содержанием вазоконстриктора 1:200000 в этих случая эффективно дополняет проводниковое обезболивание, обеспечивая гемостаз мягких тканей. 

Применять инфильтрацию анестетиком с содержанием эпинефрина 1:100000 в таких случаях не целесообразно, т.к. может затруднение формирования кровяного сгустка в зубной ячейке вокруг имплантата из-за длительного спазма капилляров десны. При отсроченной дентальной имплантации, спустя 3 и более месяцев после удаления, применение только лишь инфильтрационной анестезии в дистальных отделах нижней челюсти позволяет косвенно судить о приближении апикальной части фрезы нижнечелюстному каналу (рис. 5), либо при уже сформированном ложео заглублении имплантата ниже запланированной глубины с развитием компрессии нижнего луночкового нерва (рис. 6). 

имплантация
в межкорневую перегородку имплантация
в межкорневую перегородку
Рис. 5. Апикальная часть имплантата находится интимно близко от нижнечелюстного канала. Имплантат был установлен под проводниковой анестезией. Имело место снижение чувствительности в зоне иннервации нижнего луночкового нерва в течение 3 недель Рис. 6. Апикальная часть имплантата затрагивает нижнечелюстной канал. Имплантат был установлен под проводниковой анестезией. Симптомы парестезии сохранялись до 6 месяцев

Появление болевого синдрома в этих случаях свидетельствует о признаке сдавления нижнего луночкового нерва. Особенно это актуально при использовании популярных сейчас корневидных имплантатов с самонарезающейся резьбой (рис. 7), которые легко можно установить в губчатую кость глубже просверленного ложа. По аналогии с нижней челюстью, на верхней челюсти во фронтальном отделе и в субантральной зоне применение только лишь инфильтрационной анестезии позволяет по болевой реакции пациента судить об опасном приближении к границам грушевидного отверстия (рис. 8) и верхнечелюстного синуса (рис. 9). 

имплантация
в межкорневую перегородку имплантация
в межкорневую перегородку
Рис. 7. Апикальные части имплантатов находятся на близком расстоянии до нижнечелюстного канала, но симптомов неврита (парестезии) не наблюдалось. Имплан- таты были установлены под инфильтрационной анестезией артикаинсодержащим препаратов с содержанием вазоконстриктора 1:200000 Рис. 8. Имплантат расположен близко от края грушевидного отверстия
имплантация
в межкорневую перегородку
Рис. 9. Имплантат прилегает к внутренней кортикальной пластике верхнечелюстного синуса

Безусловно, тактильные ощущения хирурга и болевая реакция пациента не могут и не должны быть критерием для оценки положения имплантата. Для исключения таких осложнений, как повреждения нижнего луночкового нерва, прободение в полость носа и верхнечелюстной синус, в сложных случаях необходимо проведение компьютерного планирования по данным конус-лучевой компьютерной томографии. Можно также ориентироваться на классическое правило безопасной имплантатологии: «Устанавливать имплантат на 1 размер длины меньше, чем это возможно». 

В реальной практике мы достаточно часто сталкиваемся с нюансами обезболивания, которые значительно влияют на ход операции. Это касается, прежде всего, лимита на объём вводимого единовременно анестетика. Доза артикаин-содержащего препарата в расчёте на взрослого пациента составляет 7 мг/кг массы тела. Таким образом, лимит объёма артикаинового анестетика для человека массой около 80 кг составляет 560 мг, т.е. 8 карпул по 1,7 мл 4% раствора. 

При больших работах по одномоментной установке 7–16 имплантатов, включающих различные виды аугментации костной ткани, удаление зубов или иные сложные манипуляции инфильтрационное введение 8 карпул может быть не достаточно. Пример – на рис. 10, планировалась симультанная установка 16 имплантатов на верхней (8) и 6 (на нижней) челюстях непосредственно после удаления 9 зубов. После установки 14 имплантатов и истечения лимита введенного анестетика мы оказались перед неприятным выбором – превышать рекомендованный лимит или продолжить операцию (рис. 11). 

имплантация
в межкорневую перегородку имплантация
в межкорневую перегородку
Рис. 10. Изначальная ситуация, потребовавшая имплантации по классическому правилу «8+6» Рис. 11. Операция прервана из-за недостаточно эффективного обезболивания в зоне 3.2–3.4

В итоге, даже проводниковое обезболивание у подбородочного отверстия не обеспечило достаточной для установки имплантатов анестезии и операцию пришлось отложить на 2 недели, когда 1 карпул артикаинсодержащего анестетика и было достаточно для установки 2 имплантатов в позиции 3.2 и 3.4 (рис. 12). 

имплантация
в межкорневую перегородку имплантация
в межкорневую перегородку
Рис. 12. Состояние, спустя 4 месяца после операции Рис. 13. Состояние, спустя 2 года после завершения протезирования

Интересна ещё одна клиническая ситуация, когда инфильтрационная анестезия не может быть применена для установки имплантатов. В частности, это перспективный и высокотехнологичный метод хирургии по шаблонам. Ведь для точной фиксации шаблона к кости с использование пинов требуется именно тот объём мягких тканей, которые был рассчитан при планировании шаблона. А инфильтрация десны раствором анестетика сделает такую фиксацию не возможной. Таким образом, требуется выполнение проводниковой анестезии как на нижней, так и на верхней челюсти. 

Также проводниковая анестезия показана при проведении костнопластических операций (рис. 14), синуслифтинге и других видах аугментации костей челюстей, т.к. позволяет снизить общую дозу вводимого анестетика за счёт блокады периферических нервных сплетений. По нашему мнению, преодолеть описанные выше проблемы иногда возможно путём внутрикостной анестезии с применением современных аппаратов для выполнения данной манипуляции. Преимуществами транскортикальной или остеоцентральной анестезии является её высокая эффективность, применение незначительного количества анестетика, быстрое наступление анестезии и исключительно локальное воздействие. 

имплантация
в межкорневую перегородку имплантация
в межкорневую перегородку
Рис. 14. Применение проводниковой анестезии на верхней и нижней челюсти: мандибурная справа, подбородочная с 2-х сторон, подглазничная с 2-х сторон, резцовая – позволило использовать для анестезии лишь 6 карпул артикаинсодержащего анестетика для установки 2-х имплантатов, аутотрансплантации 3-х костных блоков из подбородочного отдела нижней челюсти во фронтальный отдел верхней челюсти Рис. 15. Итоговый результат работы, спустя 3 года после установки имплантататов и аутотрансплантации костных блоков

При этом архитектура мягких тканей не подвергается деформации за счёт инфильтрации анестетиком. Одним из примеров, в данном случае, может служить аппарат для анестезии с электронным управлением «QuickSleeper» (Франция). Упомянутый аппарат способен осуществлять контроль за скоростью подачи анестетика, не превышающей болевого порога пациента, создаваемым в тканях давлением, что снижает гидравлическую травму и болезненность от проводимой манипуляции, а особая форма кончика и постоянная скорость вращения иглы обеспечивает плавное и лёгкое продвижение иглы в глубь челюстной кости.

Внешний вид прибора лишь отдалённо напоминает шприц, а значит, способен снять некоторую психологическую напряжённость как у взрослых, так и маленьких пациентов, перед проведением инъекции. По мнению стоматологов, использующих данное устройство в своей повседневной практике, его устройство продумано и эргономично и существенно облегчает работу врача. Таким образом, разумное сочетание проводниковых способов обезболивания на верхней и нижней челюстях и инфильтрационной анестезии вместе с превосходными качествами современных артикаинсодержащих анестетиков, применение современных аппаратов наряду с классическими методиками проведения, позволяют проводить длительные и сложные оперативные вмешательства без применения общего обезболивания. 

А.А. Нестеров доцент, к.м.н., челюстно-лицевой хирург, зав. кафедрой стоматологии и челюстно- лицевой хирургии с курсом последипломного образования Астраханского государственного медицинского университета, генеральный директор ООО «Клиника Доктора Нестерова»

А.П. Брашкин, стоматолог-хирург, доцент кафедры стоматологии и челюстно-лицевой хирургии с курсом последипломного образования Астраханского государственного медицинского университета

Статья опубликована № 2 (19) 2015 год журнал «Дентальная имплантология и хирургия»


Все статьи