ул. Татищева, 43б
(8512) 600-056
пер. Березовский, 7
(8512) 485-585

Комплексное лечение дезоморфиновых остеонекрозов челюстей

Комплексное лечение дезоморфиновых остеонекрозов челюстей 16.12.2015

Значительный рост числа наркозависимых пациентов во всём мире и в Российской Федерации в частности привёл к увеличению числа гнойно-воспалительных заболеваний среди таких больных. Это связано с возникновением, как местных, так и системных патологических изменений в организме наркозависимого человека (Тимофеев А.А., 2006). Челюстно-лицевая область, сама по себе является «зоной риска» по развитию воспалительных процессов из-за наличия хронических одонтогенных очагов инфекции (Овруцкий Г.Д., 1993; Шар- городский А.Г., 2001).

Появление нар котических средств, влияющих на регенерацию костной ткани, таких как дезоморфин и амфетамин, привело к росту числа одонтогенных воспалительных заболеваний челюстей и мягких тканей у больных с наркоманией (Тимофеев А.А., Дакал А.В., Кишковская Е.Н., 2010). Течение одонтогенных гнойно-воспалительных процессов у наркозависимых больных часто происходит атипично, причём с увеличением срока наркотической зависимости усугубляется проявление инфекции (Тимофеев А.А., 2006)

Особое место среди одонтогенных воспалительных заболеваний занимает остеонекроз челюстей, развивающийся на фоне приёма кустарного дезоморфина (Басин Е.М., 2012). Дезоморфин признан наркотическим анальгетиком, оборот которого был запрещён на территории Российской Федерации Постановлением правительства Российской Федерации от 30 июля 1998 г. №681. Данный препарат относится к группе опиатов. Собственно название «дезоморфин» в нашей стране является общим для целого ряда наркотических веществ кустарного производства с неуточненными химическими формулами. Общим для этих наркотиков является кодеинсодержащая основа, концентрированные растворы щелочей и фосфор, используемые при их изготовлении

В молекуле дезоморфина фосфора не содержится, но этот элемент безусловно присутствует в наркотических смесях. Ключевая роль фосфора в развитии типичного некротического процесса при остеомиелите челюстей у наркозависимых пациентов подтверждается идентичностью клиники данного заболевания и ранее описанного фосфорного некроза челюстей у работников спичечных фабрик стран западной Европы на рубеже XIX–XX веков, а также бисфосфонатного остеонекроза челюстей (БФОН). Возникновение остеонекрозов челюстей пациентов, принимающих бисфосфонаты для лечения рака костей, миеломной болезни и при остеопорозе связано с обострением хронических очагов одонтогенной инфекции и удалением зубов (Погосян Ю.М., 2011). Связь развития бифосфонатных некрозов челюстей с одонтогенной патологией считается доказанной (Marx R.E., Cillo J.E., Ulloa J.J., 2007).

Особый интерес представляют основные механизмы действия бифосфонатов (фосфорсодержащих соединений): проникновение в костную ткань и взаимодействие с кристаллами гидроксиапатита; концентрация вокруг остеокластов, создание высокой концентрации в лакунах резорбции; нарушение формирование цитоскелета остеокластами; снижение секреции лизосомальных ферментов остеокластами, подавление межклеточных сигналов, ингибирование миграции остеокластов и их резорбтивной способности (Жабина С.А., 2011).

Исходя из вышеуказанного механизма действия фосфорсодержащих препаратов, становятся объяснимыми особенности клинического течения одонтогенного остеонекроза у больных с зависимостью от кустарного «дезоморфина» с примесью фосфора. Характерно образование незаживающего дефекта после простого удаления зуба; длительное отсутствие тенденции к образованию и отторжению секвестров; отсутствие зоны демаркации; усугубление состояния после некроэктомии и распространение поражения на здоровые участки костной ткани. Роль хронических одонтогенных очагов инфекции в патогенезе остеонекрозов челюстей у лиц, страдающих наркотической зависимостью от кустарного «дезоморфина» вполне очевидна.

Практических в 99% случаев такие больные связывают возникновение заболевания с удалением зубов. Всегда мы наблюдаем типичную картину, когда после удаления зуба по поводу обострения хронического периодонтита сначала появляются симптомы альвеолита, затем остеомиелита зубной ячейки. Далее развивается первично хронический очаговый остеомиелит. Без адекватного лечения и при продолжении приёма наркотика развивается диффузный остеонекроз челюсти, который может распространяться на другие кости лица и основание черепа

Вначале такую динамику течения заболевания у наркозависимых пациентов связывали с особенностями течения воспалительных процессов на фоне хронического вирусного гепатита С и ВИЧ-инфекции (Тимофе- ев А.А., 2006).

В настоящее время очевидно, что возникновение остеонекрозов связано с попаданием в организм фосфора при синтезе наркотической смеси. По сути, мы имеем дело с классическим «фосфорными» некрозами челюстей, встречавшимися в конце XIX – начале XX столетий (Hughes J. P. W., 1962).

В отделении челюстно-лицевой хирургии Александро-Мариинской областной клинической больницы (г. Ас- трахань) с 2008 по 2014 год проведено хирургическое лечение 84 пациентам с очаговыми и диффузными остеонекрозами челюстей, возникшими вследствие наркотической зависимости от «дезоморфина».

Возраст пациентов составил от 19 до 55 лет, из них 67% мужчин и 33% женщин. Изолированное поражение нижней челюсти отмечалось у 47% пациентов, верхней челюсти – у 38%, остеомиелит верхней и нижней челюстей наблюдался в 15% случаев. У 2 пациентов имело место сочетание остеомиелита верхней челюсти, скуловой кости и крыловидного от- ростка клиновидной кости. Диффузное поражение челюстей мы наблюдали у 34% пациентов, очаговое – у 66%.

За время наблюдения из числа прооперированных больных умерло от передозировки наркотических средств – 2 человек, от септических осложнений – 1 человек. В результате ретроспективного анализа нами установлено, что при проведении операций в срок до 6 месяцев после приостановки приёма наркотиков характерно распространение некротического процесса на близлежащие участки челюсти после проведения остеонекрэктомии.

Характерно формирование свищей в верхнечелюстной синус и полость носа, развитие неврита ветвей тройничного нерва, расхождение швов, прорезание реконструктивных пластин через кожу и слизистую оболочку полости рта. Наилучшие результаты лечения мы наблюдали в случаях, когда пациенты обращались в клинику спустя 6–12 месяцев после прекращения приёма «дезоморфина». У таких больных имела место чёткая демаркация очага остеонекроза, выраженный процесс секвестрации.

Клиническое наблюдение №1

Больной Ш., 33 года Стаж наркозависимости от дезоморфина 3 года. Диагноз: Диффузный остеонекроз тела нижней челюсти, альвеолярного отростка верхней челюсти.
Некроз слизистой оболочки полости рта Ортопантомограмма челюстей
Рис. 1. Некроз слизистой оболочки полости рта, зияние скелетированной альвеолярной части нижней челюсти Рис. 2. Ортопантомограмма челюстей: демаркация зоны остеонекроза на нижней челюсти, признаки секвестрации, диффузнный остеопороз альвеолярного отростка верхней челюсти, расширение периодонтальных щелей зубов
Секвестр тела нижней челюсти Ремоделирование костной ткани
Рис. 3. Секвестр тела нижней челюсти Рис. 4. Ремоделирование костной ткани нижней челюсти после проведения комплексного лечения. Секвестрация альвеолярного отростка верхней челюсти
Патологическая подвижность Ремоделирование костной ткани
Рис. 5. Патологическая подвижность, гнойнонекротический налёт на зубах верхней челюсти Рис. 6. Ортопантомограмма через 2 года после окончания комплексного лечения. Ремоделирование костной ткани верхней и нижней челюсти Травматический двухсторонний перелом тела нижней челюсти не связан с перенесённым остеонекрозом
После удаления секвестров воспалительно-некротический процесс на пораженной челюсти прекратился в 95% наблюдений. После секвестрэктомии зона демаркации легко определяется визуально, пальпируется выстланная грануляциями костная полость с гладкими краями. В послеоперационном периоде происходит ремоделирование и новообразование костной ткани, подтверждённое рентгенологическими данными

Клинический случай №2

Пациент А., 41 год. Стаж зависимости от дезоморфина 2 года. Наблюдение в течение 4 лет.
Ортопантомограмма пациента на момент
первичного обращения в клинику Интраоперационная картина: после удаления секвестра
Рис. 1. Ортопантомограмма пациента на момент первичного обращения в клинику через 6 месяцев после прекращения приёма наркотиков. Признаки демаркации остеонекроза и формирования секвестра Рис. 2. Интраоперационная картина: после удаления секвестра в связи с нарушением непрерывности тела нижней челюсти установлена реконструктивная пластина. Гипертрофированная надкостница в области дна раны сохранена
Рентгенограмма нижней челюсти в боковой
проекции  Ортопантомограмма нижней челюсти через
3 месяца после операции
Рис. 3. Рентгенограмма нижней челюсти в боковой проекции сразу после фиксации реконструктивной пластины Рис. 4. Ортопантомограмма нижней челюсти через 3 месяца после операции. Начало ремоделирования костной ткани
Ортопантомограмма через 2 года
Рис. 5. Ортопантомограмма через 2 года после хирургического лечения. Признаки новообразования костной ткани. Реконструктивная пластина была удалена. Больной выписан с выздоровлением

Основываясь на 6-ти летнем опыте лечения 84 больных с «дезоморфиновыми» остеонекрозами челюстей, которым совокупно было выполнено 205 оперативных вмешательств, мы пришли к выводу о предпочтительности классической хирургической тактики: проведение оперативного лечения после появления зоны демаркации и формирование секвестров.

Тотальные и субтотальные резекции челюстей по нашему мнению являются ка- лечащими операциями «отчаяния» с высоким риском осложнений и сомнительным прогнозом выздоровления. Сразу после поступления в стационар первичных пациентов проводилась катетеризация подключичной вены для обеспечения внутривенной инфузии дезинтоксикационных препаратов. Применялись как коллоидные, так и кристаллоидные растворы. С целью иммунной коррекции под контролем иммунограммы назначали «Ликопид», «Иммунофан». Клинически и экспериментально было доказано влияние систематического приема фосфорсодержащих препаратов на гемопоэз. В частности, происходит снижение содержания гемоглобина, уменьшение количества эритроцитов (Жумашов С.Н., 2006).

Это подтверждается и нашими клиническими данными: в стадии наркотической интоксикации организма количество эритроцитов снижается до 2,5–3,0х1012/л, содержание гемоглобина падает до 70–90 г/л, в крови анизоцитоз и пойкилоцитоз. При прекращении приема наркотика, но без проведения железозаместительной терапии показатели красной крови восстанавливаются крайне медленно.

Нами в таких случаях совместно гематологами проводилось лечение анемии железосодержащими препаратами. При систематическом приеме препаратов железа по рекомендуемым схемам восстановление количества эритроцитов, объема гемоглобина происходит в течение полугода. Наряду срациональным хирургическим пособием, проведением дезинтоксикационной, иммуностимулирующей терапии, лечением анемии применение антибиотиков является важнейшим компонентом комплексного лечения пациентов с остеонекрозами. Вопрос выбора рациональной антибактериальной терапии с учётом первично хронического течения заболевания и особенностями иммунного статуса больных является чрезвычайно актуальным.

Большинство антибиотиков обладают выраженной иммуномодулирующей, в большей степени супрессивной, активностью в отношении иммунной системы (Ильина Н.И. и соавт., 2000). В связи с этим при выборе схемы лечения мы руководствовались не только характером найденной в очаге поражения микрофлоры, но и учитывали фармакокинетику различных группа антибиотиков. При проведении микробиологического анализа экссудата у пациентов с «дезоморфиновыми» остеонекрозами челюстей нами выявлено преобладание грамположительных кокков (Streptococcus pyogenes, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus aureus, Peptostreptococcus, Rhodococcus equi), наличие клостридий и граморицательных бактерий рода Кампилобактер.

Также в ходе иммунологического обследования данной группы больных нами определены ряд характерных особенностей иммунного статуса. При выраженной интоксикации организма наркотическими веществами во всех клинических случаях процент фагоцитоза снижается до 30–50% (норма 65–95%), фагоцитарное число в среднем составляет 3,0 (норма 4–10), а показатель количества активных фагоцитов падает от 0,65 до 1,5х109 /л (норма 2,5–2,9х109 /л). Эти данные указывают на несостоятельность фагоцитоза и необходимость подбора антибиотиков с учётом иммунодефицита у больных.

В связи с выявлением вышеуказанных особенностей микробного пейзажа и характерным состоянием иммунной системы при комплексном лечении «дезоморфиновых» остеонекрозов челюстей нами назначались преимущественно курсы полусинтетических макролидов. Наиболее часто мы назначали препарат «Рулид» (Рокситромицин) в дозировке 150 мг в таблетках 2 раза в день с интервалом 12 часов, курсом на 5 суток. По показаниям курс лечения пролонгировали до 10 дней. Препаратом выбора также являлся «Сумамед» (Азитро- мицин) в дозировке 500 мг 1 раз в день в течение 3 суток. Обоснованием выбора полусинтетических макролидов и, в частности, препарата «Рулид» являлась его высокая чувствительность к микробам, выявленным в очаге воспалительно-некротического процесса.

С другой стороны, способность макролидов накапливаться в фаго- цитирующих клетках (Uhl W. с соавт., 1998) и транспортироваться с фагоцитами к очагам инфекции (Pallasch T.J., 1997) даёт основание для назначения этого препарата при иммунодефицитных состояниях и незавершённом фагоцитозе. Общая продолжительность антибактериальной терапии составляла от 6 месяцев до 1 года, курсы «Рулида» назначались 1 раз в месяц по 5 дней.

Наряду с классической тактикой при лечении остеонекрозов, когда хирургическое лечение по типу секвестрэктомии и остеонекрэтомии мы проводили после появления рентгенологических признаков демаркации очага поражения, рациональная антибактериальная терапия препаратом «Рулид» (Роксимицин) из группы полусинтетических макролидов позволяет прогнозировать положительный результат лечения «дезоморфиновых» остеонекрозов челюстей.

Автор: А.А. Нестеров, доцент, к.м.н., челюстно-лицевой хирург, зав. кафедрой стоматологии и челюстно- лицевой хирургии с курсом последипломного образования Астраханского государственного медицинского университета, генеральный директор ООО «Клиника Доктора Нестерова»

Статья опубликована № 4 (21) 2015 год журнал «Дентальная имплантология и хирургия»

Литература

  1. Басин Е.М. Остеонекрозы костей лицевого скелета у лиц с наркотической зависимостью (клиника, диагностика, лечение): Автореф. …канд. мед. наук. М., 2012. 15 с.
  2. Жабина А.С. Роль бисфосфанатов для профилактики и лечения метастазов в кости // Практическая онкология. 2011. №3. С. 124-131.
  3. Овруцкий Г.Д. Хронический одонтогенный очаг. М.: Медицина, 1993. 144 с.
  4. Ильина Н.И. и соавт. Синдром вторичной иммунной недостаточности // Иммунология. 2000. № 5. С.8-9
  5. Погосян Ю.М., Акопян К.А., Манукян Э.В. Бисфосфанатный остеонекроз (БФОН) верхней челюсти у больного с множественной миеломой // Вопросы теоретической и практической медицины. 2011. №5. С. 39-42.
  6. Тимофеев А.А. Особенности клинического течения одонтогенных воспалительных заболеваний челюсти и мягких тканей у больных с наркоманией и ВИЧ-инфицированных // Современная стоматология. 2006. №2. С. 88–95.
  7. Тимофеев А.А., Дакал А.В., Кишковская Е.Н. Клиническое течение одонтогенных воспалительных заболеваний челюстей и мягких тканей у больных наркоманией // Современная стоматология. 2009. №1. С. 94-98.
  8. Шаргородский А.Г. Воспалительные заболевания тканей челюстнолицевой области и шеи. М.: ГОУ ВУНМЦ, 2001. 272 с.
  9. Hughes J. P. W., Baron R., Buckland D. H., Cooke M. A., Craig J. D., Duffield D. P., Grosart A. W., Parkes P. W. J., Porter A. Phosphorus necrosis of the jaw: a present-day study // Brit. J. industr. Med. 1962, Vol. 19, P. 83-99.
  10. Marx R.E., Cillo J.E., Jr, Ulloa J.J. Bisphosphonate-Induced Osteonecrosis: Risk Factors, Prediction of Risk Using Serum CTX Testing, Prevention, and Treatment // J Oral Maxillofac Surg. 2007. Vol. 65(12). P. 2397-2410.
  11. Pallasch T.J. Antimicrobials and periodontal-disease – quo-vadis // The International journal of periodontics & restorative dentistry. 1988, Vol. 18(3). P. 212-213.
  12. Uhl W. Infections complicating pancreatitis: diagnosing, treating, preventing / W. Uhl, R. Isenmann, M.W. Buchler // New. Horiz. 1998. - № 2. - P.72-79.  

Все статьи