Анестезиологическое обеспечение при проведении оперативного лечения больных с «дезоморфиновыми» остеонекрозами челюстей
08.02.2016
Проблема «дезоморфиновых» остеонекрозов челюстей остро стояла в Астраханской области и некоторых других регионах России в течение ряда лет, начиная с 2007 по 2013 год. С 2014 года количество первичных пациентов стало неуклонно снижаться, и в 2015 году в отделении челюстно-лицевой хирургии Александро-Мариинской областной клинической больницы (г. Астрахань) проходили лечение пациенты только с вторичными дефектами челюстей и остаточными локальными некротическими очагами после купирования основных гнойно-некротических процессов. Завершение «эпидемии» дезоморфиновых остеонекрозов произошло благодаря простой и эффективной мере — упорядочиванию продажи кодеинсодержащих препаратов, т.е. отпуску этой категории обезболивающих строго по рецепту врача. Настало время подводить итоги и анализировать обширный опыт лечения очаговых и диффузных остеонекрозов челюстей, а также других костей лица.
В основе этиопатогенеза этого заболевания лежит обострение очагов хронической одонтогенной инфекции, удаление зубов и нарушение процессов регенерации на фоне накопления в костной ткани фосфорсодержащих компонентов наркотической смеси кустарного производства («дезоморфин», «крокодил»).
В отделении челюстно-лицевой хирургии Александро-Мариинской областной клинической больницы (г. Астрахань) с 2008 по 2014 год проведено хирургическое лечение 84 пациентам с очаговыми и диффузными остеонекрозами челюстей, возникшими вследствие наркотической зависимости от «дезоморфина». Возраст пациентов составил от 19 до 55 лет, из них 67% мужчин и 33% женщин. Изолированное поражение нижней челюсти отмечалось у 47% пациентов, верхней челюсти — у 38%, остеомиелит верхней и нижней челюстей наблюдался в 15% случаев. У 2 пациентов имело место сочетание остеомиелита верхней челюсти, скуловой кости и крыловидного отростка клиновидной кости. Диффузное поражение челюстей мы наблюдали у 34% пациентов, очаговое — у 66%. За время наблюдения из числа прооперированных больных умерли от передозировки наркотических средств 2 чел., от септических осложнений — 1 чел. Всего было выполнено более 210 оперативных вмешательств различного характера, среди которых преобладали сектвестрэктомия и остеонекроэктомия. Тотальные и субтотальные резекции челюстей с экзатикуляцией ВНЧС проводилась ограничено лишь в исключительных случаях (рис. 1-3).
 |
 |
 |
| Рис. 1. Больная С., 28 лет. Диффузный «дезоморфиновый» остеонекроз нижней челюсти. Характерные пластинчатые периостальные настоения на рентгенограмме. | Рис. 2. Зияние некротизированных участков кости. | Рис. 3. Интраоперационная картина диффузного остеонекроза челюсти. |
Анестезиологическое пособие больным с «дезоморфиновыми» остеонекрозами челюстей имеет некоторые особенности, связанные как с основным заболеванием, с характером сопутствующей патологии, а также социальными и поведенческими аспектами. В связи с последствиями длительного внутривенного приема наркотиков имеет место проблема венесекции и катетеризации периферических вен. Чаще катетеризируется центральная вена (подключичная или внутренняя яремная вена) накануне операции или непосредственно в операционной. Центральный венозный катетер длительно необходим и в послеоперационном периоде для проведения внутривенных инфузий лекарственных препаратов.
Назначалась премедикация аксиолитиками (Элзепам, Реланиум) внутримышечно вечером накануне операции и утром в день операции. Для вводного наркоза внутривенно вводили Пропофол в дозировке 2-2,5 мг/кг. В связи с риском аспирации слюны и крови в ходе операции, а также из-за сложности в определении объема остеонекроэктомии до момента «раскрытия» некротического тела челюсти, предпочтение отдавали эндотрахеальном наркозу. Интубация чаще всего осуществлялась на спонтанном дыхании. При проведении резекции челюсти могли появляться проблемы при проведении интубации — западение мягких тканей дна полости рта и языка из-за отсутствия костного нижней каркаса челюсти (рис. 4, 5).
 |
 |
| Рис. 4. Выполнена субтотальная резекция нижней челюсти. | Рис. 5. Некротизированное тело нижней челюсти. |
Основываясь на 6-летнем опыте лечения больных с «дезоморфиновыми» остеонекрозами челюстей мы пришли к выводу о предпочтительности классической хирургической тактики: проведение оперативного лечения после появления зоны демаркации и формирование секвестров. Тотальные и субтотальные резекции челюстей, по нашему мнению, являются калечащими операциями «отчаяния» с высоким анестезиологическим риском и сомнительным прогнозом на дальнейшую реабилитацию (рис. 6).
Рис. 6. После полного купирования остеонекроза. Трехмерная реконструкция дефектов
нижней и верхней челюсти по данным компьютерной томографии. Локальное новообразование костной ткани из остаточных фрагментов надкостницы
А. А. НЕСТЕРОВ, к.м.н., доцент, зав. кафедрой стоматологии и ЧЛХ с курсом последипломного образования Астраханского государственного медицинского университета;
Е. С. ЧАЙКИНА, врач анестезиолог-реаниматолог отделения анестезиологии-реанимации № 1 Александро-Мариинской областной клинической больницы, г. Астрахань.
Статья опубликована № 1 (87) февраль 2016 год журнал Стоматология «Обозрение. Медтехника»
