ул. Татищева, 43б
(8512) 600-056
пер. Березовский, 7
(8512) 485-585

Анестезиологическое обеспечение при проведении оперативного лечения больных с «дезоморфиновыми» остеонекрозами челюстей

Анестезиологическое обеспечение при проведении оперативного лечения больных с «дезоморфиновыми» остеонекрозами челюстей 08.02.2016

Проблема «дезоморфиновых» остеонекрозов челюстей остро стояла в Астраханской области и некоторых других регионах России в течение ряда лет, начиная с 2007 по 2013 год. С 2014 года количество первичных пациентов стало неуклонно снижаться, и в 2015 году в отделении челюстно-лицевой хирургии Александро-Мариинской областной клинической больницы (г. Астрахань) проходили лечение пациенты только с вторичными дефектами челюстей и остаточными локальными некротическими очагами после купирования основных гнойно-некротических процессов. Завершение «эпидемии» дезоморфиновых остеонекрозов произошло благодаря простой и эффективной мере — упорядочиванию продажи кодеинсодержащих препаратов, т.е. отпуску этой категории обезболивающих строго по рецепту врача. Настало время подводить итоги и анализировать обширный опыт лечения очаговых и диффузных остеонекрозов челюстей, а также других костей лица.

В основе этиопатогенеза этого заболевания лежит обострение очагов хронической одонтогенной инфекции, удаление зубов и нарушение процессов регенерации на фоне накопления в костной ткани фосфорсодержащих компонентов наркотической смеси кустарного производства («дезоморфин», «крокодил»).

В отделении челюстно-лицевой хирургии Александро-Мариинской областной клинической больницы (г. Астрахань) с 2008 по 2014 год проведено хирургическое лечение 84 пациентам с очаговыми и диффузными остеонекрозами челюстей, возникшими вследствие наркотической зависимости от «дезоморфина». Возраст пациентов составил от 19 до 55 лет, из них 67% мужчин и 33% женщин. Изолированное поражение нижней челюсти отмечалось у 47% пациентов, верхней челюсти — у 38%, остеомиелит верхней и нижней челюстей наблюдался в 15% случаев. У 2 пациентов имело место сочетание остеомиелита верхней челюсти, скуловой кости и крыловидного отростка клиновидной кости. Диффузное поражение челюстей мы наблюдали у 34% пациентов, очаговое — у 66%. За время наблюдения из числа прооперированных больных умерли от передозировки наркотических средств 2 чел., от септических осложнений — 1 чел. Всего было выполнено более 210 оперативных вмешательств различного характера, среди которых преобладали сектвестрэктомия и остеонекроэктомия. Тотальные и субтотальные резекции челюстей с экзатикуляцией ВНЧС проводилась ограничено лишь в исключительных случаях (рис. 1-3).

Диффузный «дезоморфиновый» остеонекроз нижней челюсти Зияние некротизированных участков кости. Интраоперационная картина диффузного остеонекроза челюсти
Рис. 1. Больная С., 28 лет. Диффузный «дезоморфиновый» остеонекроз нижней челюсти. Характерные пластинчатые периостальные настоения на рентгенограмме. Рис. 2. Зияние некротизированных участков кости. Рис. 3. Интраоперационная картина диффузного остеонекроза челюсти.

Анестезиологическое пособие больным с «дезоморфиновыми» остеонекрозами челюстей имеет некоторые особенности, связанные как с основным заболеванием, с характером сопутствующей патологии, а также социальными и поведенческими аспектами. В связи с последствиями длительного внутривенного приема наркотиков имеет место проблема венесекции и катетеризации периферических вен. Чаще катетеризируется центральная вена (подключичная или внутренняя яремная вена) накануне операции или непосредственно в операционной. Центральный венозный катетер длительно необходим и в послеоперационном периоде для проведения внутривенных инфузий лекарственных препаратов.

Назначалась премедикация аксиолитиками (Элзепам, Реланиум) внутримышечно вечером накануне операции и утром в день операции. Для вводного наркоза внутривенно вводили Пропофол в дозировке 2-2,5 мг/кг. В связи с риском аспирации слюны и крови в ходе операции, а также из-за сложности в определении объема остеонекроэктомии до момента «раскрытия» некротического тела челюсти, предпочтение отдавали эндотрахеальном наркозу. Интубация чаще всего осуществлялась на спонтанном дыхании. При проведении резекции челюсти могли появляться проблемы при проведении интубации — западение мягких тканей дна полости рта и языка из-за отсутствия костного нижней каркаса челюсти (рис. 4, 5).

субтотальная резекция нижней челюсти Некротизированное тело нижней челюсти
Рис. 4. Выполнена субтотальная резекция нижней челюсти. Рис. 5. Некротизированное тело нижней челюсти.

Основываясь на 6-летнем опыте лечения больных с «дезоморфиновыми» остеонекрозами челюстей мы пришли к выводу о предпочтительности классической хирургической тактики: проведение оперативного лечения после появления зоны демаркации и формирование секвестров. Тотальные и субтотальные резекции челюстей, по нашему мнению, являются калечащими операциями «отчаяния» с высоким анестезиологическим риском и сомнительным прогнозом на дальнейшую реабилитацию (рис. 6).

Ортопантомограмма
Рис. 6. После полного купирования остеонекроза. Трехмерная реконструкция дефектов нижней и верхней челюсти по данным компьютерной томографии. Локальное новообразование костной ткани из остаточных фрагментов надкостницы


А. А. НЕСТЕРОВ, к.м.н., доцент, зав. кафедрой стоматологии и ЧЛХ с курсом последипломного образования Астраханского государственного медицинского университета;

Е. С. ЧАЙКИНА, врач анестезиолог-реаниматолог отделения анестезиологии-реанимации № 1 Александро-Мариинской областной клинической больницы, г. Астрахань.

Статья опубликована № 1 (87) февраль 2016 год журнал Стоматология «Обозрение. Медтехника»


Все статьи